神外访谈
第1043期
观点摘要
西京医院神经外科副主任医师闫志强：针对DBS手术术中颅内积气导致脑移位，影响电极植入精准度的情况，我们从四年前开始应用水封技术进行封堵，现在每年DBS手术量100余台，累计应用这项技术约300例，临床效果积极。我们也统计了一批数据，应用水封技术前后对比，在颅内积气控制、脑移位、电极植入精准度方面，确实有显著差异。
本期专家访谈
神外前沿：DBS手术颅内积气发生率高吗？会产生哪些危害？
闫志强：在DBS手术中，患者仰卧头高位，额部位于最上方。术中需要先在患者硬脑膜上切一小口，并开放蛛网膜下腔。随着脑组织的搏动，脑脊液被向外挤出并流走，脑组织回缩的时候，就会进气，出现挤出一股脑脊液、继之进一股气的情况。因气体密度远小于脑脊液，气体向上、液体向下流动，导致额部出现积气，导致脑组织向后移位，而DBS电极植入定位的依据是术前MRI，所以就出现了类似刻舟求剑的情况，影响DBS电极植入精度。个别患者术后复查CT证实，额部皮层移位可达10mm以上。
展开剩余85%在DBS手术中，通常需要双侧植入电极，在植入第一侧电极时，由于硬膜开放时间较短，颅内积气一般不会过多，植入精准度相对高。而第二侧电极的植入，因第一次植入时，硬膜开放时间长，额部积气较多，脑组织后移严重，影响电极植入精度。甚至可能出现微电极记录无法找到目标核团电信号的情况，进而需要调整靶点。极端情况下可能出现，多次反复尝试调整靶点，仍不能定位核团，最终导致被迫中止手术。只能待术后一周左右，颅内积气吸收后，二次手术植入电极。这样二次手术，相当于将第二侧植入变成了第一侧植入，颅内积气较少，电极植入更顺利。尽管因颅内积气、脑组织向后移位导致第二侧植入失败的发生率不高，但我们确实遇到过2例。
神外前沿：DBS手术颅内积气预防经验上有哪些新发现？
闫志强：实际上，在学术界，针对这个问题采用了多种方法，且有诸多文献报道，如生物蛋白胶封闭、直接套管、单极电凝穿刺硬膜、缩小骨孔直径、调整手术体位等，各有优缺点，并不完美。比如调整体位，将骨孔调至最高点，可以减少颅内积气，但这样的体位患者极度不适，很难坚持，术者操作不便，实际术中很难实现，患尤其是局麻手术，患者也无法配合。
有一些方法，比较材料比较昂贵，或者受客观因素影响，无法使用。我们认为使用水封的方式更为简单，成本低且便捷，实际效果也相当不错。
神外前沿：这项技术已经应用了多少例？
闫志强：我们从四年前开始应用水封技术，最近每年DBS手术量在100余例，累计应用这项技术约300例，效果不错。我们统计了一批数据，应用前后对比，差异确实很大，正准备整理并撰写文章。从数据看，水封组较常规手术组积气量有明显下降，包括脑组织移位程度同样如此，电极植入精度方面，第一侧植入精度，两组差异不大，第二侧植入精度，两组有显著差异，进一步证实第二侧植入精度下降，和颅内积气高度相关。此外第二侧针道调整率、电极植入时间，两组均有显著差异，水封后，第一侧针道调整率、电极植入时间无显著差异，第二侧针道调整率、电极植入时间均显著下降。
神外前沿：每年开展100台以上的DBS手术，在西北地区算得上规模较大的中心了吧？目前积累了哪些经验呢？
闫志强：首先，西京医院门诊病人流量相对较大；其次，我们一直坚持内外科合作模式。10多年前，我院神经内科刘学东教授提出了“三位六合”的帕金森病治疗理念，因为帕金森病的治疗不仅涉及神经内科、神经外科，还涵盖心理、康复、营养、影像等多个学科。在神经内科等兄弟科室强大团队的支持下，可以实现更加精准、更加专业的术前评估及全程管理。外科医生能够专注于外科事情，做到人尽其才，将专业的事情交给专业人员做，从而保证手术效果。
截至目前，我们尚未出现一例因术前的误诊，例如将多系统萎缩（MSA)、进行性核上性麻痹(PSP) 等误诊为帕金森病而实施DBS手术的情况。其中有几次，患者的症状表现符合典型的帕金森病，但在术前多学科评估时，内科团队认为依据不够充分，存在疑点。对此，解决办法是延长观察期，半年、一年甚至两年，观察患者病情的发展趋势，进一步明确诊断后再行手术治疗。事实证明，多学科团队提出疑点的患者，确实有最终被证实为多系统萎缩等疾病的情况。
神外前沿：相较于颅内积气，此前大家更为关注术中脑血管的损伤问题，在这方面您有哪些经验可以分享？
闫志强：最初，我们采用磁共振平扫进行定位。DBS穿刺入点及路径和脑室穿刺路径差不多，依据传统的经验，通常脑室穿刺等操作都在额叶、冠状缝前进行，因为在此处穿刺损伤血管的概率相对较低，不涉及重要功能区，但凡事并非绝对，不管是脑室穿刺还是DBS电极植入穿刺，均难做到100%不出血。
由于DBS手术入路相对单一，我们就一直这么做了。后来开始做SEEG以后，根据癫痫灶的需求，在各种不同位置、路径穿刺，这样避开血管的要求就更多了，因此SEEG手术计划需要融合CT、T1、T2、Flair、双倍增强、PET等多模态影像。其中双倍增强磁共振或者其他特殊的3D血管成像，可以清晰显示血管，这样能够在术前制定手术计划时实现血管的可视化，便于我们在制定手术计划时避开血管。现在我们DBS术前，全部要扫一个双倍增强的磁共振，用于规划手术计划时显示并避开血管。因本身DBS穿刺出血概率就很低，我们的样本量不够，无法统计在实际临床中该方法是否有显著作用，但从理论上来讲，穿刺道避开血管，应该可以降低出血概率，最起码能让术者、患者更安心。
神外前沿：在DBS手术植入精度方面，还有哪些技巧和经验呢？
闫志强：保证电极精度方面，首先是一些基本的常规要求，比如基环安装要稳，不能有松动，严格操作流程，调整头架刻度时要对准，术中动作轻柔等。如果用的是机器人定位，主要是术中患者头部移位的问题，一是注册完就不要再动患者了，包括麻醉医生动患者肢体，也应尽量避免，二是钻孔后术中二次注册，保证植入电极瞬时的植入精度。这些都是常规要求，需要提出的就是：在切开硬膜时，不要过于保守，当然，这并非是鼓励将硬膜切口开得过大，而是要确保下套管时套管周围不能有来自硬膜的推力。做到肉眼可见的，硬膜缘和穿刺套管不挨着。这就如同狙击枪射击时要考虑风速一样。倘若硬膜产生的推力过大，就会使套管位置偏移，进而降低手术的精准度。
植入深度的精准度方面，我们习惯通过电生理监测来确定深度，因为解剖学的深度往往不够准确，当然每家医疗中心和医生都有各自的习惯。以STN靶点为例，我们最终的植入深度基本在靶下2mm左右。如果完全按照既定靶点操作，就会浪费下方2mm的空间。
神外前沿：全麻手术的技术门槛如何？
闫志强：全麻手术的好处就是患者舒适、安全，手术过程更加顺利。帕金森病患者往往年龄大、状态差，我们确实遇过局麻术中，患者窒息情况，虽然及时处理，患者最终是安全的，转全麻后，手术也是顺利的。但回想术中，还是惊心动魄的。全麻手术的最大弊端，就是无法行术中测试，术中电生理信号也被麻醉药物抑制，分辨难度增大。可以这么认为，局麻手术因测试效果差或者测试副反应调整针道的比例就是全麻手术需要二次手术的比例。刚开始的中心，什么时侯做全麻手术呢？就是做局麻基本没有调整针道的时候，比如做了一定数量DBS手术，都没有调整过针道，这时候做全麻手术就比较放心了。
全麻手术中信号可能会受到影响，但是它一定是能看着的。当然，任何事情都没有绝对的，我们在手术中也遇到过看不着的时候，不过数量不多。
课件精选
图1.水封法控制颅内积气
图2.水封组颅内积气显著减少
左图为对照组颅内积气，右图为水封组颅内积气
图3.水封组脑移位较对照组明显减轻
左图为对照组脑移位情况，右图为水封组脑移位情况
图4.水封组电极精准度显著高于对照组
左图为对照组实际植入电极与设计靶点的关系，右图为水封组实际植入电极与设计靶点的关系
本期专家简介
闫志强，西京医院神经外科副主任医师，硕士研究生导师，医学博士。系中国抗癫痫协会青年委员会委员，陕西省抗癫痫协会常务理事，陕西省医师协会神经外科分会委员。系《神经解剖学杂志》、《中华神经医学杂志》、《空军军医大学学报》等杂志特约审稿人，教育部学位与研究生教育发展中心评审专家。专注于利用立体定向脑电图（SEEG）、多模态影像等先进技术定位并切除癫痫灶，利用“VNS”治疗难治性癫痫，运用立体定向、“机器人”等技术行帕金森病、肌张力障碍、梅杰综合征、痉挛性斜颈、特发性震颤等功能性脑疾病的DBS微创治疗，擅长在多模态影像支持下可视化设计穿刺路径，行颅内病变立体定向微创活检，在昏迷促醒方面也有较深造诣。获省部级科技进步一等奖1项（第一完成人）、三等奖1项。
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